子宝相談窓口

子宝相談窓口とは、これから小田原レディスクリニックを受診しようか迷われている方向けに、Zoomミーティングを使ったオンラインの相談サービスです。
クリニックの受診について、初診予約のタイミングについて、治療費について、当院の治療方針について、不安な事など何でも結構です。
なお、子宝相談窓口において、個別の診断、治療方針の相談、治療費の交渉等はお断りしておりますので了承ください。

サービス利用可能時間

・月曜、水曜 13:00〜14:30
・木曜 17:00〜19:00 ※お1人30分以内でご利用頂けます。

サービス利用手順

1)下記のURLからZoomミーティングのアプリをダウンロード

(既に、Zoomアプリをダウンロード済みの方は不要です。2、に進んで下さい。)

〇PC Windows
https://zoom.us/jp-jp/meetings.html

〇Android端末(Googlplay) スマートフォン・タブレット
https://play.google.com/store/apps/details?id=us.zoom.videomeetings&hl=ja

〇ios端末(APPstore) iPhone、iPad
https://apps.apple.com/jp/app/zoom-cloud-meetings/id546505307

2)下記のフォーマットを入力・送信

3)1週間以内に担当者からご予約日時・ミーティングルームのURLがメールで届きます。

(ご予約確定)

4)当日、お約束の時間にミーティングルームにアクセスをして待ち下さい。

※お約束の時間になってもアクセス頂けなかった場合は、キャンセル扱いとさせて頂きますのでお時間までに必ずアクセスをお願いします。
※通信端末、通信料はお客様負担となりますのでご了承ください。

問診フォーム

必須項目

お名前

フリガナ

住所
(郵便番号を入力すると
市町村まで自動入力されます)

郵便番号

ご住所

市町村以降

生年月日

西暦 年  月 

電話番号

メールアドレス

相談希望日時
(カレンダーアイコンから
日付を選択できます)

第1希望

第2希望

第3希望

主なご相談事項

ご相談事項

当てはまるものすべて
チェックを付けて下さい
下腹部痛・腹痛出血おりもの下腹部の張り・違和感外陰部のかゆみ・痛み排尿障害更年期症状月経異常不妊相談・卵子凍結がん検診性病検査妊娠ブライダルチェックその他

(妊娠を選択された方)
市販判定薬使用日

(妊娠を選択された方)
出産希望

※上記と同じような症状での受診歴
時期:

受診医療機関名

月経について

はじめて月経が始まった年齢

閉経の年齢

月経周期(月経が始まり次の月経が始まるまでの期間)
おおよそ

月経の周期は一定ですか
はいいいえ

月経は何日間続きますか
おおよそ

あなたの月経の量は
多い普通少ない

月経の時、体の具合が悪くなりますか
はいいいえ

体の具合が悪くなる方は以下選択してください
下腹部痛腰痛腹部の張りその他

一番最近の月経はいつでしたか

その前の月経はいつでしたか

血縁の方に高血圧・糖尿病等の病気を治療中の方はいますか

はいいいえ
(はいと答えた方)
血縁の方が治療中の病気を記入してください

タバコは吸いますか

はいいいえ
(はいと答えた方)
1日当たりの本数

結婚・妊娠・分娩について

性交経験はありますか
はいいいえ

結婚していますか
はいいいえ

(結婚している方)
結婚時期
の時

(結婚していない方)
入籍予定

今までにかかった大きな病気・けが、手術、又は治療中の病気がありますか

年齢
疾患・けが・手術
治療
投薬手術
治療経過
継続中治癒
受診施設

年齢
疾患・けが・手術
治療
投薬手術
治療経過
継続中治癒
受診施設

年齢
疾患・けが・手術
治療
投薬手術
治療経過
継続中治癒
受診施設

内服している薬・使用している薬がある方は下記にご記入下さい

何歳から
疾患
薬品名
受診施設

何歳から
疾患
薬品名
受診施設

何歳から
疾患
薬品名
受診施設

注射・薬・食品などこれまでにアレルギー反応をおこしたことがありますか

はいいいえ
(はいと答えた方)
アレルギーを記入して下さい

心療内科を受診したことがありますか

はいいいえ
いつ頃

症状

治療

輸血をしたことがありますか

はいいいえ
いつ頃(または年齢)

喘息にかかったことがありますか

以前になったことがある現在治療中症状があるときに薬を使うことがあるない
最終発作

薬品名

下記の予防接種について「ご本人」の受診状況
(産科・不妊治療で受診の方)

風疹(三日ばしか)
接種済み未接種不明

三日ばしか予防接種時期

風疹(はしか)
接種済み未接種不明

はしか予防接種時期

流行性耳下腺炎(おたふく)
接種済み未接種不明

おたふく予防接種時期

下記の予防接種について「パートナー」の受診状況
(産科・不妊治療で受診の方)

風疹(三日ばしか)
接種済み未接種不明

三日ばしか予防接種時期

風疹(はしか)
接種済み未接種不明

はしか予防接種時期

流行性耳下腺炎(おたふく)
接種済み未接種不明

おたふく予防接種時期

信仰されている宗教はありますか

はいいいえ
宗教名

当院を何で知りましたか(複数回答可)
チェックを付けて下さい

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雑誌名

(その他の方)
こちらに記入して下さい



今後の参考にさせて頂きますので、当院をお選びになった理由や印象等について教えて下さい

お選びになった理由

近所女性医師がいる口コミ知人の紹介アクセスの良さ里帰り分娩を受け入れている麻酔科医による無痛分娩が可能オーガニックを意識した食事ホテルライクを意識した施設だからお試しその他

アクセスの良さを選んだ方
電車バス

(その他の方)
こちらに記入して下さい

印象等について

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